금감원, ‘국가유공자 지원금’ 공제한 보험금 지급 관행에 제동 걸어
[애플경제=유현숙 기자] 금융감독원이 국가유공자에게 국가가 지급한 의료비 지원금을 공제한 의료비를 기준으로 보험금을 과소지급하는 보험사의 관행에 제동을 걸었다.
금융감독원 분쟁조정위원회는 22일 공상군경의 배우자가 ‘국가유공자 등 예우 및 자원에 관한 법률’ 등에 따라 지원받은 의료비 지원금을 공제하기 전 의료비를 기준으로 보험금을 지급하라고 결정했다.
금융분쟁조정위원회에 조정을 신청한 A씨는 지난 5월 00보훈병원에서 질병으로 통원치료를 받고 6월 23일 B보험사에 실손의료보험금을 청구했다.
신청인 A씨는 통원의료비 29만1300원을 기준으로 산정한 실손의료보험금 25만원을 B보험사에 청구했으나 B보험사는 국가로부터 지원받은 금액 17만4780원을 공제한 통원의료비 11만6520원을 기준으로 실손의료보험금을 산정해 10만1520원만 지급했다.
이에 A씨는 실손의료보험금 148,480원에 대해 금융감독원에 분쟁조정을 신청했다. A씨는 “국민건강보험법 및 의료급여법과 무관한 의료비 지원금을 공제 후 보험금을 산정한다고 정하고 있지 않음에도 의료비 지원금을 공제한 금액을 기준으로 보험금을 산정하는 것은 부당하다”며, “의료비 지원금은 신청인을 위하여 국가가 지급하는 것임에도 보험금 산정시 공제한다면 궁극적으로 의료비 지원금이 보험회사의 이익이 되는 것”이라고 주장했다.
반면 B보험사는 “실손의료보험은 공적지원 외 개인이 부담하는 의료비 경감을 위해 도입된 민영보험으로 의료비 지원금을 제외한 실제 납부한 의료비를 기준으로 보험금을 산정하는 것이 원칙이며 실제 납부한 금액을 초과하여 보험금을 산정하는 것은 실손보상원칙에 반하는 것”이라고 반박했다.
해당 안건에 대해 금융감독원 분쟁조정위원회는 B보험사가 A씨에게 의료비 지원금을 공제하기 전 의료비를 기준으로 보험금을 산정해 실손의료보험금을 지급할 책임이 있다고 결론지었다.
국민건강보험법 및 의료급여법에 따라 결정되는 급여 및 비급여 금액을 기준으로 보험금을 산정하도록 하고 있으므로 의료비 지원금과는 무관하게 의료비 지원금 공제 전 의료비를 기준으로 보험금이 산정되어야 한다고 판단 내린 것이다.
분쟁조정위원회는 “의료비 지원금은 공상 군경 등 국가 유공자 및 보훈보상대상자에 대한 합당한 예우를 위한 금원으로 대상자에게 귀속되어야 하는 것”이라며, “실손의료보험금 산정시 약관상 근거없는 공제는 불가하다는 점을 분명히 하여 국가를 위해 헌신한 분들에 대한 보상이 형해화되는 것을 방지하는 차원의 결정”이라고 말했다.